Menu
A+ A A-

Ecografia în sarcina incipienta

     

Ce înseamnă sarcină incipientă?
           Pentru medicii obstetricieni vârsta sarcinii se măsoară în săptămâni începând de la prima zi a ultimei menstruații. Aceasta deoarece momentul exact în care fătul e conceput nu poate fi cunoscut cu certitudine, cu excepția cazurilor în care se recurge la tehnici asistate de reproducere, adică fertilizare in vitro, inseminare intrauterină sau pur și simplu monitorizarea ovulației și a perioadei fertile. În cazul unei femei sănătoase, care are menstruații la intervale de 28 – 30 de zile, ovulația și, implicit, concepția au loc în ziua 14, deci la două săptămâni după începerea menstruației. Dar organismul uman, chiar și atunci când funcționează perfect poate să sufere mici abateri, astfel încât perioada fertilă se extinde pe durata a 7 – 10 zile, între zilele 10 și 20. Iar dacă ciclurile menstruale sunt neregulate, atunci cu atât mai dificil este de stabilit în ce moment al intervalului dintre două menstruații a avut loc concepția. În plus, la această categorie de femei există și posibilitatea ca o parte dintre ciclurile menstruale să fie anovulatorii, deci să nu se producă deloc ovulația, ceea ce sugerează o posibilă problemă de fertilitate.
                                            
Fig 1 – Evoluția de la ovul către stadiile inițiale ale dezvoltării embrionului

            image006Așa încât în marea majoritate a sarcinilor obținute fără nici o intervenție medicală singura dată clară este menstruația. Pornind de la acest criteriu, o sarcină normală are 40 de săptămâni, ceea ce corespunde la 38 săptămâni de dezvoltare propriu-zisă a fătului. Și de aici apar o serie de confuzii între ceea ce susține femeia gravidă și ceea ce spune doctorul și, uneori chiar probleme de stabilire a vârstei sarcinii. Pe parcursul tuturor prezentărilor vom vorbi numai despre săptămâni de la ultima menstruație sau săptămâni de amenoree.
Perioada incipientă a sarcinii este o noțiune vagă și cu limite arbitrare. Începutul este clar, dar până unde se extinde perioada de “incipiență”, este discutabil. Din punct de vedere al specialistului în medicină fetală, aș spune că sarcina incipientă este până la 11 săptămâni, aceasta din mai multe motive:
- este perioada de dezvoltare a structurii embrionului (nici nu se numește făt în această perioadă) și a anexelor sale, placentă, membrane, veziculă vitelină cordon ombilical
- această perioadă acoperă aproape în întregime primul trimestru de sarcină când riscul de avort spontan este maxim; pe măsură ce sarcina se apropie de 12 – 14 săptămâni, acest risc scade progresiv, ajungând până la 1%, cifră care se menține până la 37 săptămâni
- din punct de vedere ecografic pe parcursul acestei perioade se urmăresc aceleași lucruri de la 6 până la 11 săptămâni; după 11 săptămâni ecografia devine mult mai complexă

Care este scopul ecografiei în această perioadă?

1. Diagnosticul de sarcină.

           Menstruația întârzie, testul de sarcină este pozitiv, doamna/domnișoara respectivă stabilește o întâlnire cu medicul ginecolog ca să lămurească lucrurile. Asta e succesiunea logică a evenimentelor, pe care a parcurs-o fiecare femeie gravidă la momentul ei. Testul de sarcină din urină devine pozitiv cam în momentul în care ar fi trebuit să vină o nouă menstruație, deci la două săptămâni de la concepție sau 4 săptămâni de la ultima menstruație, uneori chiar și mai devreme. Testele de sarcină din momentul de față sunt foarte sensibile și specifice, așa încât este puțin probabil ca rezultatul să fie eronat, într-o direcție sau alta.
Primul examen ecografic este ideal a fi efectuat între 6 și 7 săptămâni de la ultima menstruație. În acest moment se pot evidenția toate elementele caracteristice sarcinii de început.

2. Localizarea sarcinii

   
 Sarcina intrauterina  Sarcina ectoica -
in trompa utererina

 

          Sarcina extrauterină sau sarcina ectopică reprezinta una dintre situațiile cele mai neplacute și periculoase în care se poate găsi o femeie gravidă. După cum reiese și din denumire, este vorba de un embrion care se dezvoltă într-un loc anormal, de cele mai multe ori în interiorul trompei uterine. Fecundarea ovulului de către spermatozoid se produce aproape de ovar, care porțiunea externă a trompei uterine. De aici proaspătul embrion călătorește pe parcursul a 4 – 5 zile către uter. Uneori, din diferite motive (de obicei afecțiuni ale trompelor datorită unor infecții sau intervenții chirurgicale anterioare) embrionul nu reușeste să ajungă în uter și se implantează în mucoasa trompei, dezvoltându-se în continuare aici. Problema este că trompa uterină este o structură ce nu e destinată gravidității, nu poate suferi aceleași transformări în sarcină ca și uterul. Drept care, pe măsură ce sarcina crește, trompa se destinde până la un anumit moment, după care se rupe. De obicei acest moment este în jur de 8 săptămâni. Sângerarea care însoțește ruptura trompei este masivă și pune în real pericol viața femeii gravide.

             În acest context este de la sine înțeles anxietatea medicului ginecolog când are în față o femeie ce nu a mai avut menstruații de 6 – 7 săptămâni și are un test de sarcină pozitiv, iar examenul ecografic nu găsește nimic în interiorul uterului.
Pe de altă parte, deși este destul de ușor de depistat ecografic o sarcină care se dezvoltă normal, în uter, este greu de vizualizat sarcina înafara uterului, în trompă. Aceasta deoarece oricum sarcina este de mici dimensiuni, iar poziția trompei poate varia.

3. Stabilirea viabilității sarcinii
Odata ce am stabilit că avem de a face cu o sarcină care se dezvolta în uter, rămâne de văzut dacă embrionul este viabil sau nu. Orice femeie însărcinată, fără a fi medic, fără a avea cunoștințe de ginecologie, fără a fi trecut prin experința unei sarcini anterioare, știe în mod instinctiv și fără greș că perioada de maximă vulnerabilitate este în primele săptămâni. Cu cât bebelușul ei este mai mic, cu atât este mai fragil. Și știe că există un risc ca această sarcina să se fi oprit deja în evoluție, risc care, este cam de 20% în săptămânile 5 – 6. Deci următoarea întrebare pe care o va pune va fi: “Îi bate inima?”

Ce vedem?
1. Sacul gestațional este primul element al sarcinii care apare sub forma unei formațiuni rotunde de culoare neagră în interiorul cavității uterine. Este vizibil începând de la un diametru de 2 – 3 mm, ceea ce corespunde unei sarcini de aproape 5 săptămâni. La aceste dimensiuni singura posibilitate de a vedea sarcina este ecografia vaginală. Pe cale abdominală, fie chiar și în condiții foarte bune, este aproape imposibil de a evidenția un sac gestațional de dimensiuni mai mici de 5 mm. În următoarele 3 săptămâni sacul gestațional crește cu câte 1 mm pe zi.

          Testele de sarcină urinare detectează un hormon care este specific sarcinii și care se elimină prin urină, beta hCG sau gonadotrofina corionica, subunitatea beta. Rezutatul testului urinar se exprimă ca fiind pozitiv sau negativ. Același hormon se poate depista în sângele femeii gravide, test mult mai de finețe și care permite chiar măsurarea exactă a concentrației în sânge. Astfel, la 5 săptămâni, atunci când se poate evidenția sacul gestațional prin ecografie, nivelul beta hCG seric este între 500 și 1500 UI/ml, dublându-se la fiecare 48 ore. Aceasta are importanță în evaluarea viabilității unei sarcini incipiente și poate fi recomandat de către medic dacă există dubii în acest sens.

              Sacul gestațional poate fi confundat uneori cu o colecție de sânge sau fluid în cavitatea uterină, care prezintă o imagine similară (pseudo sac).
2. Vezicula vitelină este primul element care se formează în interiorul sacului gestațional la 5 săptămâni. Așa cum sugerează și numele, este o formațiune rotundă, neagră (deci conține lichid), cu un contur intens alb, măsurând 4 – 5 mm. Are rolul de a asigura hrana embrionului în stadiile inițiale de dezvoltare și de a produce o parte dintre celulele sângelui embrionului înainte ca această funcție să fie preluată de organele sale, ficat și apoi splină și măduvă osoasă. Dimensiunea sa are relevanță, astfel un diametru sub 2 mm sau peste 6 mm poate sugera un prognostic prost (avort spontan, anomalii genetice).

Vezicula vitelină este vizibilă între 5 și 12 săptămâni.

3. Embrionul apare sub forma unei îngroșări pe marginea veziculei viteline și poate fi depistat ca o structură de sine stătătoare la o lungime de 2 – 3 mm, deci 5 săptămâni și 3 – 4 zile. Lungimea embrionului se numește lungime cranio-caudală (LCC) și este cel mai fidel element de stabilire a vârstei de gestație și a datei probabile a nașterii. Datarea sarcinii în primul trimestru bazată pe LCC comportă o eroare de mai puțin de 5 zile, în timp ce în trimestrul II această eroare poate să ajunga la 10 zile, iar în trimestrul III la 3 săptămâni.

Figura - Embrion și veziculă vitelină în interiorul sacului gestațional

        Embrionul se dezvoltă progresiv, astfel că la o lungime de 12 mm (7 săptămâni) începe să fie vizibil capul. La 8 săptămâni apar mugurii membrelor superioare și apoi inferioare, care cresc în lungime, astfel încât la 12 săptămâni se pot identifica chiar degetele. Între 8 și 11 săptămâni intestinele se dezvoltă înafara abdomenului – hernie fiziologică. Transformările sunt spectaculoase de la o săptămână la alta. La 11 săptămâni embrionul ajunge la o lungime de 45 mm.

Figura – Evoluția embrionului de
la
6 săptămâni,

la 11 săptămâni

Figura – Sarcină gemelară incipientă


4. La o lungime embrionară de 5 mm (6 săptămâni și 3 – 4 zile) este vizibilă activitatea cardiacă sub forma unui punct ce pulsează în interiorul embrionului. În acest moment frecvența cardiacă este în jur de 100 – 110/minut, crescând progresiv până la 9 – 10 săptămâni, când atinge 170 – 180/minut, după care scade până la 150 – 160/minut la 12 săptămâni. Înainte de 12 săptămâni este recomandabil ca evaluarea activității cardiace să se facă fără a utiliza tehnica Doppler, deoarece aceasta, teoretic, poate cauza leziuni embrionare (vezi cap. Tehnici ecografice).

5. Uterul și anexele uterine: structura uterului trebuie evaluată pentru a exclude malformații uterine (rare) sau fibroame. Ambele ovare se evaluează pentru a depista eventuale chisturi sau tumori ovariene. De menționat că în această perioada unul dintre ovare prezintă un “chist” absolut normal, așa numitul “corp galben”. Acesta rămâne în ovar în urma ovulației și produce hormoni (estrogeni și progesteron) până când această funcție este preluată de placentă. Aspectul acestei structuri este variabil, uneori conține lichid, alteori chiar un cheag de sânge, poate să aibă până la 4 – 5 cm. Caracteristică, însă, este vascularizația intensă de la marginea sa, descrisă ca un “inel de foc” atunci când se utilizează imaginea Doppler color.

Ecografie abdominala sau transvaginala?
        În primele săptămâni de dezvoltare a embrionului structurile sarcinii sunt atât de mici încât se pune problema modului în care pot fi vizualizate cel mai bine. Din punct de vedere al siguranței față de sarcină, ambele metode sunt perfect sigure. Examinarea vaginală, chiar dacă pare neplacută, nu traumatizează în nici un fel uterul și nu crește în nici un caz riscul de avort.

Figura – Sonde ecografice
       Avantajul principal al ecografiei vaginale îl reprezintă faptul că sonda de examinare este mult mai aproape de structurile țintă și rezoluția acestei sonde este mai bună. Drept care elementele descrise mai sus pot fi vizualizate cu cel puțin o săptămâna mai devreme decât pe cale abdominală, iar calitatea imaginii este considerabil mai bună.
În concluzie, înainte de 7 săptămâni de sarcină, categoric ecografia transvaginală este favorită, dacă nu cumva chiar singura utilă.